兵庫県立病院で抗血栓薬処方の失念—医療過誤で患者が脳梗塞を発症

https://www.kobe-np.co.jp/news/society/202409/0018130395.shtml

兵庫県は、県立はりま姫路総合医療センターで80代女性に対して抗血栓薬を処方することが失念され、結果として女性が脳梗塞を発症する医療過誤が発生したと発表しました。この過誤により、女性は左半身に麻痺が残り、遺族への賠償金950万円を支払う方針で和解する予定です。

医療過誤の背景

この女性は2023年2月に、不整脈の一種である「心房粗動」により同医療センターに入院していました。かかりつけ医からの紹介状には、女性が抗血栓薬を服用している旨が記されていたにもかかわらず、担当の30代医師は薬の処方を指示したと思い込んでしまい、看護師らに情報が共有されませんでした。このミスにより、女性は適切な治療を受けられず、脳梗塞を発症してしまったのです。

その後、女性はリハビリを経て7月に別の病院へ転院しましたが、約2カ月後、持病である慢性心不全により死亡しました。県は「医療過誤と死亡の因果関係はない」としていますが、脳梗塞による麻痺が残る事態を招いたことは、医療従事者間の情報共有ミスが大きな要因であったとされています。

薬剤師・社労士としての視点

薬剤師としての視点:
このケースは、薬剤師がどのように医療チームの一員として機能するかが非常に重要であることを示しています。抗血栓薬の処方忘れというミスは、患者の健康に重大な影響を与える可能性があります。薬剤師としては、医師や看護師との密なコミュニケーションを確保し、患者の薬歴を適切に管理することが、こうした医療過誤を防ぐ鍵です。特に高齢者や複数の病院で治療を受けている患者に対しては、処方内容の確認や、他の医療従事者との情報共有が不可欠です。

社労士としての視点:
医療現場でのミス防止には、労働環境や組織内での業務フローの見直しが欠かせません。社労士としては、医療従事者の働き方やコミュニケーション体制を改善し、業務過多や人手不足が原因で発生するミスを防ぐ取り組みが重要です。また、医療従事者が安心して働ける職場環境を整えることが、医療の質向上に寄与すると考えられます。今回のようなミスを防ぐためには、医療機関内での情報共有体制の強化と、医療従事者の業務負担軽減が課題となります。

まとめ

今回の医療過誤は、医療チーム内での情報共有不足によるものです。薬剤師や社労士としては、患者の安全を確保するための業務改善やコミュニケーション強化が求められます。特に、薬剤師は処方管理を徹底し、社労士は医療従事者の労働環境の改善に努めることで、より良い医療サービスの提供を目指す必要があります。


薬剤師・社会保険労務士・行政書士
石田宗貴

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HOLOS社労士&行政書士Labo
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